Pusat Layanan Medicare & Medicaid (CMS) telah mengumumkan penurunan harga yang signifikan untuk 15 obat resep terlaris, mencapai penurunan harga bersih rata-rata sebesar 44% dibandingkan level tahun 2024. Hal ini menandai peningkatan yang signifikan dari pengurangan sebesar 22% yang dicapai pada putaran pertama perundingan berdasarkan Undang-Undang Pengurangan Inflasi (IRA).
Tabungan Penerima Manfaat dan Sistem
15 obat yang dipilih menyumbang $42,5 miliar dalam pengeluaran Medicare Bagian D tahun lalu, dengan penerima manfaat mengeluarkan $1,7 miliar sendiri. Harga negosiasi baru ini diproyeksikan akan menghemat biaya langsung penerima manfaat sekitar $685 juta. Pengurangan ini merupakan akibat langsung dari ketentuan harga obat IRA, yang memungkinkan Medicare menegosiasikan harga obat-obatan berbiaya tinggi.
Cara Kerja Negosiasi
IRA mengamanatkan bahwa obat molekul kecil harus berusia setidaknya tujuh tahun setelah peluncuran (tanpa kompetisi generik) dan obat biologis setidaknya 11 tahun setelah peluncuran (tanpa kompetisi biosimilar) agar memenuhi syarat untuk dinegosiasikan. Obat-obatan yang dipilih termasuk dalam 50 obat teratas dalam pengeluaran Medicare Bagian D, dengan negosiasi di masa depan diperluas hingga mencakup obat-obatan Bagian B yang dimulai pada tahun 2026. Proses ini melibatkan serangkaian penawaran dan penawaran balik antara CMS dan produsen farmasi, dengan memperhitungkan biaya penelitian dan pengembangan, manfaat klinis, dan dinamika pasar.
Batasan Harga dan Rabat Mendorong Penghematan
Komponen kunci dari proses negosiasi adalah menetapkan harga tertinggi untuk setiap obat. Batas atas ini bisa berupa harga bersih saat ini setelah potongan harga atau persentase dari harga rata-rata produsen non-federal, biasanya 75% untuk obat-obatan yang lebih tua dan 40% untuk obat-obatan dengan eksklusivitas pasar yang lebih lama. Perbedaan antara potongan harga yang dinegosiasikan sebelum IRA dan harga yang dinegosiasikan berdasarkan undang-undang sangat besar: lebih dari separuh obat-obatan dalam putaran ini sebelumnya memiliki potongan harga di bawah 25%, sehingga berkontribusi terhadap penurunan rata-rata harga bersih yang lebih besar yaitu sebesar 44%.
Dampak dan Stabilitas Jangka Panjang
Negosiasi harga obat yang dilakukan IRA kini dikodifikasi menjadi undang-undang, memastikan kelanggengannya kecuali dicabut. Hal ini berbeda dengan kesepakatan penetapan harga “negara yang paling disukai” yang terjadi saat ini, yang bergantung pada perintah eksekutif dan perjanjian sukarela yang dapat dibatalkan oleh pemerintahan di masa depan. Sifat wajib dari proses IRA digarisbawahi oleh perusahaan farmasi, dan Novo Nordisk mengakuinya sebagai “proses penetapan harga yang wajib”.
Lansekap Penetapan Harga yang Kompleks
Penetapan harga obat-obatan seperti Ozempic dan Wegovy menggambarkan situasi yang rumit. Daftar harga yang mahal ($950 dan $1,350 per bulan), namun pasien yang diasuransikan sering kali membayar biaya tambahan yang lebih rendah ($25-$150). Harga bersih setelah rabat bisa 58% lebih rendah, dan platform langsung ke konsumen menawarkan diskon lebih lanjut (di bawah $350). Harga wajar maksimum IRA ($274-$385 untuk Wegovy dan Ozempic) digantikan oleh harga negara yang paling disukai ($245) jika berlaku, sementara TrumpRx menawarkan harga $345.
Melampaui Harga: Membatasi Biaya yang Dikeluarkan Sendiri
Mungkin yang lebih berdampak bagi penerima manfaat daripada pemotongan harga langsung adalah batasan pengeluaran tahunan yang dikeluarkan IRA. Biaya ini dimulai dari $3.300 pada tahun 2024 dan turun menjadi $2.000 pada tahun 2025, memberikan bantuan yang signifikan bagi mereka yang menggunakan obat-obatan khusus yang berbiaya tinggi. Ketentuan ini saja telah menghemat ribuan dolar bagi banyak penerima Medicare setiap tahunnya.
Negosiasi harga obat IRA mewakili perubahan mendasar dalam cara Medicare membayar obat resep, memastikan penghematan jangka panjang bagi penerima manfaat dan sistem.
