Téma Emergency Room (ER) můžete téměř slyšet už jen z názvu. Představte si doktora Rosse, jak běží po chodbách městské nemocnice v Los Angeles. Tato show formovala chápání traumatologie celé generace. Ale nechte drama za dveřmi. Realita moderní urgentní medicíny je taková, že na fakturačních kódech a online smlouvách záleží více než na charismatických doktorech a romantických historkách.
To je zřejmý fakt. Můžete skončit v nemocnici, na kterou se vztahuje vaše pojištění, ale ošetřující lékař nemusí být ve vaší pojišťovací síti.
Ne vždy tomu tak je. V minulosti nemocnice přímo najímaly vlastní pracovníky urgentního příjmu. Vyúčtování bylo jednoduché. Přijdete a odejdete s účtem. Práce lékaře je zahrnuta v poplatku za užívání zařízení. Určitě je to matoucí. Je to také předvídatelné.
Tento model téměř zmizel. Samostatnou specializací se stala urgentní medicína. Nemocnice často nemají hotovost nebo infrastrukturu lidských zdrojů, aby si tyto odborníky najímaly na plný úvazek. Proto si najímají personální agentury. Tyto skupiny mají lékařské smlouvy s nemocnicemi.
Čísla nelžou. Přibližně 65 % nemocnic v současnosti outsourcuje poskytovatele neodkladné péče. To vytváří značné rozdíly mezi institucemi a lékaři. Jdete do „síťové“ nemocnice. Důvěřuješ nápisu na dveřích. Ale co ti, kteří jsou hodnoceni kvůli bolesti na hrudi? Pracují pro společnosti třetích stran. Nemusí být ve vaší pojišťovací síti. Někteří nemusí pojištění akceptovat vůbec.
Síťová past
Jde o fenomén „překvapení účtování“.
Většina pojistných plánů definuje svou síť podle nemocnic spíše než podle jednotlivých poskytovatelů v síti. Pokud máte infarkt, nedáváte do Googlu svůj stav online, když máte zástavu srdce. Zavoláte sanitku (911) a jedete na nejbližší pohotovost.
Pokud je tato pohotovost ve vaší síti, myslíte si, že jste v bezpečí. Nejste v bezpečí.
Lékař na pokoji byl pravděpodobně smluvní pracovník. Pokud jste mimo síť, může vaše pojišťovna zaplatit pouze část nákladů nebo vůbec nic. Lékař poté vyúčtuje „zbývající zůstatek“. Toto se nazývá fakturace zůstatku.
Zvažte jednoduchou zlomeninu. Pojištění hradí casting a poplatek za založení. Pokrývá 80 procent těchto nákladů. Ale co radiolog, který čte snímky? Nebo lékař na pohotovosti nastavující kosti? Pokud jsou mimo síť, mohou vám být účtovány poplatky za profesionální služby. Nakonec zaplatíte dvakrát. Nejprve procházíte nemocnicí, přes spoluúčast a odpočty. Pak znovu k lékaři.
Jak se zákon snaží tento problém vyřešit?
Tento přístup je pro spotřebitele katastrofou. Tím vzniká rozpor. Návštěva nejpohodlnější a nejbližší nemocnice k vašemu domovu může vést k finančnímu krachu.
Zákon o cenově dostupné péči (ACA) zasáhl, ale nezrušil model smluvního zaměstnávání. Nevyžaduje, aby nemocnice najímaly vlastní lékaře. Místo toho se cílem stávají fakturační postupy.
Zákon zakazuje poskytovatelům mimo síť účtovat rozdíly v poplatcích za pohotovostní péči poskytovanou v zařízeních v síti. Pojišťovny musí poskytovatelům platit stejné ceny jako síťoví lékaři. Platíte pouze standardní spolufinancování v rámci sítě (spoluúčast nebo spoluúčast).
Jde o důležitou ochranu spotřebitele. To uzavírá mezery, které dodavatelům umožňují využívat mezery mezi sítěmi institucí a poskytovatelů služeb.
Kontrola reality
I přes tato ochranná opatření je systém složitý. Můžete být stále zmatení. Můžete také obdržet fakturu, která se zdá být nesprávná. Ale díky federálním předpisům jsou dny, kdy si nemocnice v rámci sítě účtovaly plnou cenu za pohotovostní péči od poskytovatelů mimo síť, z velké části pryč.
Personální vzorce však nadále existují. Nemocnice pokračují v uzavírání smluv. Lékař nadále pracuje v ústavu. Existuje strukturální rozdíl mezi tím, kde je péče poskytována, a tím, kdo vás ošetřuje. To je zabudováno do struktury ekonomiky zdravotnictví.
Až se příště ocitnete na pohotovosti, nemusíte se starat o to, zda je lékař ve vaší síti. Podle zákona se s nimi zachází, jako by vstupovali. Vaše skóre by mělo odrážet výhody vaší sítě.
Ale ještě zkontrolujte popis výhod. Chyby se stávají. Na rozdíl od doktora Rosse se tyto chyby v účtování jen zřídka řeší romantickým polibkem na konci epizody. Budete o ně muset bojovat.
