Już z samego tytułu można niemal usłyszeć motyw pogotowia ratunkowego (ER). Wyobraź sobie doktora Rossa biegnącego korytarzami szpitala miejskiego w Los Angeles. Ten program ukształtował rozumienie traumatologii przez całe pokolenie. Ale zostaw dramat za drzwiami. Rzeczywistość współczesnej medycyny ratunkowej jest taka, że kody rozliczeniowe i umowy online mają większe znaczenie niż charyzmatyczni lekarze i romantyczne historie.
To oczywisty fakt. Możesz trafić do szpitala objętego ubezpieczeniem, ale lekarz, który Cię leczy, może nie znajdować się w Twojej sieci ubezpieczeniowej.
Nie zawsze tak jest. W przeszłości szpitale bezpośrednio zatrudniały własny personel oddziału ratunkowego. Rozliczenie było proste. Przychodzisz i wychodzisz z rachunkiem. Praca lekarza wliczona jest w opłatę za korzystanie z placówki. To z pewnością mylące. Jest to również przewidywalne.
Ten model prawie zniknął. Medycyna ratunkowa stała się odrębną specjalnością. Szpitale często nie mają środków pieniężnych ani infrastruktury kadrowej, aby zatrudnić tych specjalistów na pełny etat. Dlatego zatrudniają agencje rekrutacyjne. Grupy te posiadają kontrakty medyczne ze szpitalami.
Liczby nie kłamią. Około 65% szpitali obecnie zleca swoim dostawcom opiekę doraźną. Stwarza to znaczne różnice między instytucjami i lekarzami. Udajesz się do szpitala „w sieci”. Ufasz znakowi na drzwiach. Ale co z tymi, którzy są badani pod kątem bólu w klatce piersiowej? Pracują dla firm zewnętrznych. Mogą nie znajdować się w Twojej sieci ubezpieczeniowej. Niektórzy mogą w ogóle nie zaakceptować ubezpieczenia.
Pułapka sieciowa
Jest to zjawisko „niespodziewanego rozliczenia”.
Większość planów ubezpieczeniowych definiuje swoją sieć według szpitali, a nie poszczególnych dostawców w sieci. Jeśli masz zawał serca, nie sprawdzasz w Google swojego statusu w Internecie, gdy masz zatrzymanie akcji serca. Zadzwoń po karetkę (911) i udaj się do najbliższej izby przyjęć.
Jeśli to pogotowie jest w Twojej sieci, myślisz, że jesteś bezpieczny. Nie jesteś bezpieczny.
Lekarz na sali był prawdopodobnie pracownikiem kontraktowym. Jeśli jesteś poza siecią, Twoja firma ubezpieczeniowa może pokryć tylko część kosztów lub nie pokryć ich wcale. Następnie lekarz wystawia rachunek za „pozostałe saldo”. Nazywa się to rozliczeniem salda.
Rozważmy proste złamanie. Ubezpieczenie pokrywa koszty castingu i opłatę za założenie. Pokrywa 80 procent tych kosztów. Ale co z radiologiem czytającym obrazy? Albo lekarz z izby przyjęć nastawiający kości? Jeśli są poza siecią, mogą zostać naliczone opłaty za usługi profesjonalne. Skończy się na tym, że zapłacisz dwa razy. Najpierw przechodzisz przez szpital, poprzez dopłaty i odliczenia. Potem znowu do lekarza.
Jak prawo próbuje rozwiązać ten problem?
Takie podejście jest katastrofą dla konsumentów. To stwarza sprzeczność. Wizyta w najwygodniejszym i najbliższym szpitalu może prowadzić do ruiny finansowej.
Ustawa o przystępnej cenie (ACA) interweniowała, ale nie wyeliminowała modelu zatrudnienia kontraktowego. Nie wymaga, aby szpitale zatrudniały własnych lekarzy. Zamiast tego celem stają się praktyki rozliczeniowe.
Prawo zabrania usługodawcom spoza sieci pobierania różnic w opłatach za opiekę w nagłych przypadkach świadczoną w placówkach należących do sieci. Firmy ubezpieczeniowe muszą płacić usługodawcom takie same ceny jak lekarze pracujący w sieci. Płacisz tylko standardowe dofinansowanie w ramach sieci (dopłaty lub odliczenia).
Jest to ważna ochrona konsumentów. Eliminuje to luki umożliwiające wykonawcom wykorzystanie luk pomiędzy sieciami instytucjonalnymi i dostawcami usług.
Kontrola rzeczywistości
Nawet przy zastosowaniu tych środków ochronnych system jest złożony. Nadal możesz być zdezorientowany. Możesz także otrzymać fakturę, która wydaje się nieprawidłowa. Jednak dzięki przepisom federalnym czasy, w których szpitale należące do sieci pobierały pełną opłatę za opiekę w nagłych przypadkach od dostawców spoza sieci, w dużej mierze minęły.
Jednakże schematy kadrowe nadal istnieją. Szpitale nadal zawierają umowy. Lekarz kontynuuje pracę w placówce. Istnieje strukturalna różnica pomiędzy miejscem świadczenia opieki a tym, kto Cię leczy. Jest to wbudowane w strukturę ekonomiki zdrowia.
Następnym razem, gdy znajdziesz się na izbie przyjęć, nie musisz się martwić, czy lekarz jest w Twojej sieci. Zgodnie z prawem traktuje się ich tak, jakby wchodzili. Twój wynik powinien odzwierciedlać korzyści płynące z sieci.
Ale nadal sprawdź opis korzyści. Błędy się zdarzają. W przeciwieństwie do Doktora Rossa, te błędy w rachunkach rzadko można rozwiązać romantycznym pocałunkiem na końcu odcinka. Będziesz musiał o nie walczyć.
