Solo guardando il titolo, puoi quasi sentire il tema “ER”. Immagina Doug Ross che corre lungo i corridoi del Los Angeles County General. Questo spettacolo ha definito la comprensione del trauma da parte di una generazione. Ma lascia il dramma fuori dalla porta. La realtà della moderna medicina d’urgenza è che i codici di fatturazione e i contratti online significano più che medici carismatici e storie romantiche.
Questo è un fatto ovvio. Potresti finire in un ospedale coperto dalla tua assicurazione, ma il medico che ti cura potrebbe non esserlo.
Non è sempre così. In passato gli ospedali impiegavano direttamente il proprio personale di emergenza. La fatturazione è semplice. Entri ed esci con il conto. L’intervento del medico è compreso nel canone di utilizzo della struttura. Questo ovviamente crea confusione. Anche questo è prevedibile.
Questo modello è quasi scomparso. La medicina d’urgenza è ormai una specialità a sé stante. Gli ospedali spesso non dispongono del flusso di cassa o delle infrastrutture delle risorse umane per assumere questi professionisti a tempo pieno. Ecco perché assumi un’agenzia di personale. Questi gruppi hanno contratti medici con gli ospedali.
I numeri non mentono. Circa il 65% degli ospedali attualmente esternalizza i propri fornitori di servizi di emergenza. Ciò crea una differenza significativa tra istituzioni e medici. Vai in un ospedale “in rete”. Ti fidi del cartello sulla porta. Ma che dire di quelli che fanno i test per il dolore al petto? Lavorano per aziende terze. Potrebbe non essere nella tua rete assicurativa. Alcuni potrebbero non accettare affatto l’assicurazione.
Trappola di rete
Questo è il fenomeno della “fattura a sorpresa”.
La maggior parte dei piani assicurativi definisce la propria rete in base agli ospedali piuttosto che ai singoli fornitori della rete. Se stai avendo un infarto, non cercare su Google lo stato della rete durante l’arresto cardiaco. Chiami il 911 e vai al pronto soccorso più vicino.
Se quel pronto soccorso è nella tua rete, pensi di essere al sicuro. non sei.
Il medico nella stanza era probabilmente un lavoratore a contratto. Se sei fuori rete, la tua compagnia assicurativa potrebbe pagare solo una parte del costo o non pagarne affatto. Il medico poi fattura il “saldo”. Questo si chiama fatturazione del saldo.
Consideriamo una frattura semplice. Le spese di casting e di struttura sono pagate dall’assicurazione. Ne copre l’80%. Ma che dire del radiologo che legge le immagini? O un medico d’urgenza che aggiusta le ossa? Se sono fuori rete, ti potrebbero essere addebitati i servizi professionali. Alla fine pagherai due volte. Una volta superato l’ospedale, tramite ticket e franchigie. Di nuovo dal dottore.
In che modo la legge cerca di risolvere questo problema?
Questo approccio è un disastro per i consumatori. Ciò crea una contraddizione. Andare all’ospedale più conveniente e più vicino può portare alla rovina finanziaria.
L’Affordable Care Act (ACA) è intervenuto ma non ha eliminato i modelli di personale. Non obbliga gli ospedali ad assumere i propri medici. Vengono invece prese di mira le pratiche di fatturazione.
La legge vieta ai fornitori di servizi fuori rete di addebitare un saldo per i servizi di emergenza offerti nelle strutture all’interno della rete. Gli assicuratori devono pagare ai fornitori di prestazioni gli stessi prezzi dei medici della rete. Paghi solo la partecipazione ai costi standard in rete (partecipazione ai costi o franchigia).
Questa è un’importante tutela dei consumatori. Ciò colma le lacune che consentono agli appaltatori di sfruttare le lacune tra la struttura e le reti di fornitori.
Controllo della realtà
Anche con queste protezioni in atto, il sistema è complesso. Potresti essere ancora confuso. Potresti anche ricevere una fattura che sembra errata. Ma grazie alle normative federali, i giorni in cui gli ospedali in rete addebitavano il prezzo intero per le cure dei pronto soccorso fuori rete sono praticamente finiti.
Tuttavia, i modelli del personale continuano. Gli ospedali continuano a contrarsi. Il medico continua a lavorare presso l’istituzione. Esiste una differenza strutturale tra il luogo in cui si richiede assistenza e chi la cura. È costruito come parte dell’economia sanitaria.
La prossima volta che finisci al pronto soccorso, non devi preoccuparti se il medico è nella tua rete. Legalmente vengono trattati come se lo fossero. La fattura deve mostrare i vantaggi in rete.
Ma controlla comunque la descrizione dei vantaggi. Gli errori accadono. A differenza di Doug Ross, questi errori di fatturazione raramente vengono risolti con un bacio romantico alla fine dell’episodio. Devi combattere per loro.
