Só de olhar para o título, você quase pode ouvir o tema “ER”. Imagine Doug Ross correndo pelos corredores do General do Condado de Los Angeles. Este show definiu a compreensão de uma geração sobre o trauma. Mas deixe o drama de lado. A realidade da medicina de emergência moderna é que os códigos de faturação e os contratos online significam mais do que médicos carismáticos e histórias românticas.
Este é um fato óbvio. Você pode acabar em um hospital coberto pelo seu seguro, mas o médico que o trata pode não.
Nem sempre é esse o caso. No passado, os hospitais empregavam diretamente sua própria equipe de emergência. O faturamento é fácil. Você entra e sai com uma conta. O trabalho do médico está incluído na taxa de utilização das instalações. É claro que isso é confuso. Isso também é previsível.
Este modelo quase desapareceu. A medicina de emergência é agora uma especialidade própria. Os hospitais muitas vezes não possuem fluxo de caixa ou infraestrutura de recursos humanos para contratar esses profissionais em tempo integral. É por isso que você contrata uma agência de recrutamento. Esses grupos têm contratos médicos com hospitais.
Os números não mentem. Cerca de 65% dos hospitais atualmente terceirizam seus prestadores de serviços de emergência. Isso cria uma diferença significativa entre instituições e médicos. Você vai para um hospital “dentro da rede”. Você confia na placa na porta. Mas e aqueles que testam dor no peito? Eles trabalham para empresas terceirizadas. Pode não estar na sua rede de seguros. Alguns podem não aceitar seguro algum.
Armadilha de rede
Este é o fenômeno da “lei surpresa”.
A maioria dos planos de seguro define sua rede por hospitais, e não por provedores individuais da rede. Se você estiver tendo um ataque cardíaco, não pesquise no Google o status da sua rede durante uma parada cardíaca. Você liga para o 911 e vai para o pronto-socorro mais próximo.
Se esse pronto-socorro estiver na sua rede, você acha que está seguro. você não é.
O médico na sala provavelmente era um trabalhador contratado. Se você estiver fora da rede, sua seguradora poderá pagar apenas uma parte do custo ou nenhum. O médico então cobra o “saldo”. Isso é chamado de faturamento de saldo.
Considere uma fratura simples. As taxas de elenco e instalações são pagas pelo seguro. Abrange 80 por cento deles. Mas e o radiologista lendo as imagens? Ou um médico de emergência consertando ossos? Se eles estiverem fora da rede, você poderá ser cobrado por serviços profissionais. Você acaba pagando duas vezes. Depois de passar pelo hospital, por meio de copagamentos e franquias. Novamente ao médico.
Como a lei tenta resolver esse problema?
Esta abordagem é um desastre para os consumidores. Isto cria uma contradição. Ir ao hospital mais conveniente e mais próximo pode levar à ruína financeira.
O Affordable Care Act (ACA) interveio, mas não eliminou os modelos de pessoal. Não obriga os hospitais a contratarem os seus próprios médicos. Em vez disso, as práticas de cobrança são direcionadas.
A lei proíbe os prestadores de serviços fora da rede de cobrar um saldo pelos serviços de emergência oferecidos em instalações dentro da rede. As seguradoras devem pagar aos prestadores de serviços os mesmos preços que os médicos da rede. Você paga apenas o compartilhamento de custos padrão na rede (co-pagamentos ou franquias).
Isto é importante para a protecção do consumidor. Isto fecha lacunas que permitem aos empreiteiros explorar as lacunas entre as redes de instalações e de fornecedores.
Verificação da realidade
Mesmo com essas proteções implementadas, o sistema é complexo. Você ainda pode estar confuso. Você também pode receber uma fatura que parece estar incorreta. Mas, graças às regulamentações federais, os dias em que os hospitais dentro da rede cobravam o preço total pelos cuidados de emergência fora da rede estão praticamente acabados.
Ainda assim, os modelos de pessoal continuam. Os hospitais continuam a contrair-se. O médico continua trabalhando na instituição. Existe uma diferença estrutural entre onde os cuidados são procurados e quem trata você. É construído como parte da economia da saúde.
Na próxima vez que você for ao pronto-socorro, não precisará se preocupar se o médico está na sua rede. Legalmente, eles são tratados como se fossem. Sua fatura deve mostrar benefícios na rede.
Mas verifique a descrição dos benefícios de qualquer maneira. Erros acontecem. Ao contrário de Doug Ross, esses erros de cobrança raramente são resolvidos com um beijo romântico no final do episódio. Você tem que lutar por eles.
