Alleen al door naar de titel te kijken, kun je het “ER”-thema bijna horen. Stel je voor dat Doug Ross door de gangen van de Los Angeles County General rent. Deze show definieerde het begrip van trauma van een generatie. Maar laat het drama aan de deur. De realiteit van de moderne spoedeisende geneeskunde is dat factuurcodes en online contracten meer betekenen dan charismatische artsen en romantische achtergrondverhalen.
Dit is een duidelijk feit. Het kan zijn dat u in een ziekenhuis terechtkomt dat vergoed wordt door uw verzekering, maar de arts die u behandelt misschien niet.
Dit is niet altijd het geval. In het verleden hadden ziekenhuizen rechtstreeks hun eigen hulpverleners in dienst. Factureren is eenvoudig. Je gaat naar binnen en je komt naar buiten met een rekening. Het werk van de arts is inbegrepen in de gebruiksvergoeding van de faciliteit. Dit is natuurlijk verwarrend. Dit is ook voorspelbaar.
Dit model is bijna verdwenen. Spoedeisende geneeskunde is nu een eigen specialiteit. Ziekenhuizen beschikken vaak niet over de cashflow of de personeelsinfrastructuur om deze professionals fulltime in dienst te nemen. Daarom schakelt u een uitzendbureau in. Deze groepen hebben medische contracten met ziekenhuizen.
De cijfers liegen niet. Ongeveer 65% van de ziekenhuizen besteedt momenteel hun hulpverleners uit. Dit creëert een aanzienlijk verschil tussen instellingen en artsen. Je gaat naar een ziekenhuis dat in het netwerk zit. Je vertrouwt het bordje op de deur. Maar hoe zit het met degenen die testen op pijn op de borst? Ze werken voor externe bedrijven. Mogelijk bevindt deze zich niet in uw verzekeringsnetwerk. Sommigen accepteren misschien helemaal geen verzekering.
Netwerkval
Dit is het fenomeen van de ‘verrassingsrekening’.
De meeste verzekeringsplannen definiëren hun netwerk op basis van ziekenhuizen in plaats van individuele aanbieders in het netwerk. Als u een hartaanval krijgt, googelt u niet op uw netwerkstatus tijdens een hartstilstand. U belt 911 en gaat naar de dichtstbijzijnde eerstehulpafdeling.
Als die Eerste Hulp zich in jouw netwerk bevindt, denk je dat je veilig bent. jij niet.
De dokter in de kamer was waarschijnlijk een contractmedewerker. Als u zich buiten het netwerk bevindt, kan het zijn dat uw verzekeringsmaatschappij slechts een deel van de kosten of helemaal niets betaalt. De arts factureert vervolgens het “saldo”. Dit heet saldofacturatie.
Overweeg een eenvoudige breuk. Casting- en facilitaire kosten worden door de verzekering betaald. Het bestrijkt 80 procent van hen. Maar hoe zit het met de radioloog die de beelden leest? Of een spoedarts die botten repareert? Als ze zich buiten het netwerk bevinden, kunnen er kosten in rekening worden gebracht voor professionele services. Je betaalt uiteindelijk twee keer. Zodra u het ziekenhuis bent gepasseerd, via copays en eigen risico. Opnieuw naar de dokter.
Hoe probeert de wet dit probleem op te lossen?
Deze aanpak is een ramp voor de consument. Hierdoor ontstaat er een tegenstelling. Naar het meest geschikte en dichtstbijzijnde ziekenhuis gaan kan tot financiële ondergang leiden.
De Affordable Care Act (ACA) kwam tussenbeide, maar elimineerde de personeelsmodellen niet. Het dwingt ziekenhuizen niet om hun eigen artsen in dienst te nemen. In plaats daarvan zijn factureringspraktijken het doelwit.
De wet verbiedt dienstverleners buiten het netwerk om een saldo in rekening te brengen voor hulpdiensten die worden aangeboden in faciliteiten binnen het netwerk. Verzekeraars moeten dienstverleners dezelfde prijzen betalen als artsen in het netwerk. U betaalt alleen de standaard kostendeling binnen het netwerk (eigen bijdragen of eigen risico).
Dit is belangrijke consumentenbescherming. Hierdoor worden mazen in de wet gedicht waardoor aannemers de gaten tussen faciliteiten- en leveranciersnetwerken kunnen benutten.
Realitycheck
Zelfs met deze beveiligingen is het systeem complex. Het kan zijn dat u nog steeds in de war bent. Het kan ook voorkomen dat u een factuur ontvangt die onjuist blijkt te zijn. Maar dankzij federale regelgeving zijn de dagen dat ziekenhuizen binnen het netwerk de volledige prijs in rekening brachten voor spoedeisende hulp buiten het netwerk, vrijwel voorbij.
Toch gaan de personeelsmodellen door. Ziekenhuizen blijven contracteren. De arts blijft in de instelling werken. Er is een structureel verschil tussen waar de zorg wordt gevraagd en wie u behandelt. Het is gebouwd als onderdeel van de gezondheidseconomie.
De volgende keer dat u op de spoedeisende hulp belandt, hoeft u zich geen zorgen te maken of de arts in uw netwerk zit. Juridisch gezien worden ze behandeld alsof ze dat wel zijn. Op uw factuur moeten de netwerkvoordelen worden vermeld.
Maar check toch even de voordelenbeschrijving. Er gebeuren fouten. In tegenstelling tot Doug Ross worden deze factureringsfouten zelden opgelost met een romantische kus aan het einde van de aflevering. Je moet voor ze vechten.
