Вже з одного заголовка можна почути тему «Швидкої допомоги» (ER). Уявіть собі Лікаря Росса, що біжить коридорами Лос-Анджелеської міської лікарні. Це шоу сформувало ціле покоління розуміння травматології. Але залиште драму за дверима. Реальність сучасної медицини невідкладної допомоги така, що коди виставлення рахунків та онлайн-контракти означають більше, ніж харизматичні лікарі та романтичні передісторії.
Це очевидний факт. Ви можете опинитися в лікарні, яка покривається вашою страховкою, але лікар, який надає допомогу, може не входити до страхової мережі.
Це не завжди так. У минулому лікарні безпосередньо наймали власний персонал для відділення невідкладної допомоги. Виставлення рахунків було простим. Ви приходьте, виходьте з рахунком. Роботу лікаря включено до плати за використання установи. Це, звісно, заплутано. Це також передбачувано.
Ця модель майже зникла. Невідкладна медицина стала окремою спеціальністю. Лікарні часто не мають грошових потоків або інфраструктури людських ресурсів для найму цих фахівців на повну ставку. Ось чому вони наймають кадрові агенції. Ці групи мають медичні контракти із лікарнями.
Цифри не брешуть. Близько 65% лікарень в даний час аутсорсять своїх фахівців з невідкладної допомоги. Це створює значну різницю між установами та клініцистами. Ви йдете до лікарні «у межах мережі». Ви довіряєте вивісці на дверях. Але що про тих, хто проходить обстеження з приводу болю в грудях? Вони працюють на сторонні компанії. Вони можуть не входити до вашої страхової мережі. Дехто може взагалі не приймати страховку.
Пастка мережі
Це явище «несподіваного рахунку».
Більшість страхових планів визначають свою мережу лікарнями, а не окремими постачальниками послуг у мережі. Якщо у вас серцевий напад, ви не гуглить свій статус у мережі під час зупинки серця. Ви викликаєте швидку допомогу (911) та їдете до найближчого відділення невідкладної допомоги.
Якщо це відділення невідкладної допомоги входить до вашої мережі, ви думаєте, що в безпеці. Ви не в безпеці.
Лікар у кімнаті, мабуть, був працівником за контрактом. Якщо ви перебуваєте поза мережею, ваша страхова компанія може сплатити лише частину вартості або взагалі нічого. Лікар потім виставляє рахунок за «залишок». Це називається білінгом різниці (balance billing).
Розглянемо простий перелом. За гіпсування та плату за установу страховка платить. Вона покриває 80% цих витрат. Але що про рентгенолога, який читає знімки? Або лікаря невідкладної допомоги, який вправляє кістки? Якщо вони поза межами мережі, вам можуть виставити рахунок за професійні послуги. У результаті ви платите двічі. Спочатку ви проходите через лікарню, через співплати (copayments) та франшизи. Потім знову лікарю.
Як закон намагається вирішити цю проблему?
Цей підхід є катастрофою споживачам. Це створює протиріччя. Відвідування найзручнішого та найближчого до будинку лікарні може призвести до фінансового краху.
Закон про доступне медичне обслуговування (ACA) втрутився, але не усунув моделі найму за контрактом. Він не зобов’язує лікарні наймати своїх лікарів. Натомість цільовим об’єктом стають практики виставлення рахунків.
Закон забороняє постачальникам послуг поза мережею стягувати різницю в оплаті за невідкладну допомогу, яку надають в установах, що входять до мережі. Страхові компанії повинні платити постачальникам послуг ті самі ціни, що й лікарям у мережі. Ви сплачуєте лише стандартне співфінансування у межах мережі (сооплати чи франшизи).
Це важливий захист прав споживачів. Це закриває лазівки, що дозволяють підрядникам експлуатувати прогалини між мережами установ та постачальників послуг.
Перевірка реальністю
Навіть за наявності цих захисних заходів система складна. Ви можете як і раніше бути збентежені. Ви також можете отримати рахунок, який видається неправильним. Але завдяки федеральним регуляціям дні, коли лікарні в мережі стягували повну ціну за невідкладну допомогу від постачальників поза мережею, практично минули.
Проте кадрові моделі продовжують існувати. Лікарні продовжують укладати контракти. Лікар продовжує працювати у закладі. Існує структурна різниця між тим, де надається допомога та тим, хто вас лікує. Це вбудовано у структуру економіки охорони здоров’я.
Наступного разу, коли ви опинитеся у відділенні невідкладної допомоги, вам не потрібно турбуватися про те, чи входить лікар до вашої мережі. За законом вони розглядаються так, начебто вони входять. Ваш рахунок повинен відображати переваги у межах мережі.
Але все ж таки перевірте опис пільг. Помилки трапляються. На відміну від Лікаря Росса, ці помилки у виставленні рахунків рідко дозволяються романтичним поцілунком наприкінці епізоду. Вам доведеться боротись за них.
