Rien qu’en regardant le titre, on peut presque entendre le thème « ER ». Imaginez Doug Ross courant dans les couloirs du général du comté de Los Angeles. Cette émission a défini la compréhension d’une génération du traumatisme. Mais laissez le drame à la porte. La réalité de la médecine d’urgence moderne est que les codes de facturation et les contrats en ligne signifient plus que des médecins charismatiques et des histoires romantiques.
C’est une évidence. Vous pouvez vous retrouver dans un hôpital couvert par votre assurance, mais le médecin qui vous traite peut ne pas l’être.
Ce n’est pas toujours le cas. Dans le passé, les hôpitaux employaient directement leur propre personnel d’urgence. La facturation est simple. Vous entrez, vous ressortez avec une facture. Le travail du médecin est inclus dans les frais d’utilisation de l’établissement. Bien sûr, c’est déroutant. Ceci est également prévisible.
Ce modèle a quasiment disparu. La médecine d’urgence est désormais une spécialité à part entière. Les hôpitaux ne disposent souvent pas des liquidités ou de l’infrastructure des ressources humaines nécessaires pour embaucher ces professionnels à temps plein. C’est pourquoi vous faites appel à une agence de recrutement. Ces groupes ont des contrats médicaux avec les hôpitaux.
Les chiffres ne mentent pas. Environ 65 % des hôpitaux externalisent actuellement leurs services d’urgence. Cela crée une différence significative entre les institutions et les cliniciens. Vous allez dans un hôpital « en réseau ». Vous faites confiance au panneau sur la porte. Mais qu’en est-il des tests de douleur thoracique ? Ils travaillent pour des sociétés tierces. Il se peut qu’il ne fasse pas partie de votre réseau d’assurance. Certains n’acceptent pas du tout d’assurance.
Piège réseau
C’est le phénomène de la « facture surprise ».
La plupart des régimes d’assurance définissent leur réseau par hôpitaux plutôt que par prestataires individuels du réseau. Si vous faites une crise cardiaque, vous ne recherchez pas l’état de votre réseau sur Google pendant un arrêt cardiaque. Vous appelez le 911 et vous rendez à la salle d’urgence la plus proche.
Si cet ER est dans votre réseau, vous pensez que vous êtes en sécurité. vous ne l’êtes pas.
Le médecin présent dans la pièce était probablement un contractuel. Si vous êtes hors réseau, votre compagnie d’assurance peut ne payer qu’une partie du coût, voire rien du tout. Le médecin facture alors le « solde ». C’est ce qu’on appelle la facturation du solde.
Considérons une simple fracture. Les frais de casting et d’installation sont payés par l’assurance. Il en couvre 80 pour cent. Mais qu’en est-il du radiologue qui lit les images ? Ou un médecin urgentiste réparant les os ? S’ils sont hors réseau, des services professionnels peuvent vous être facturés. Vous finissez par payer deux fois. Une fois que vous avez passé l’hôpital, via les quotes-parts et les franchises. Encore une fois chez le médecin.
Comment la loi tente-t-elle de résoudre ce problème ?
Cette approche est un désastre pour les consommateurs. Cela crée une contradiction. Aller à l’hôpital le plus pratique et le plus proche peut conduire à la ruine financière.
La loi sur les soins abordables (ACA) est intervenue mais n’a pas éliminé les modèles de dotation en personnel. Cela n’oblige pas les hôpitaux à embaucher leurs propres médecins. Au lieu de cela, les pratiques de facturation sont ciblées.
La loi interdit aux fournisseurs de services hors réseau de facturer un solde pour les services d’urgence proposés dans les installations du réseau. Les assureurs doivent payer aux prestataires les mêmes tarifs que les médecins du réseau. Vous ne payez que le partage des coûts standard en réseau (co-payements ou franchises).
Il s’agit d’une protection importante des consommateurs. Cela comble les lacunes qui permettent aux entrepreneurs d’exploiter les écarts entre les installations et les réseaux de fournisseurs.
Test de réalité
Même avec ces protections en place, le système reste complexe. Vous êtes peut-être encore confus. Vous pouvez également recevoir une facture qui semble incorrecte. Mais grâce à la réglementation fédérale, l’époque où les hôpitaux en réseau facturaient le plein tarif pour les soins d’urgence hors réseau est pratiquement révolue.
Pourtant, les modèles de personnel perdurent. Les hôpitaux continuent de se contracter. Le médecin continue de travailler dans l’institution. Il existe une différence structurelle entre l’endroit où les soins sont recherchés et qui vous soigne. Elle s’inscrit dans le cadre de l’économie de la santé.
La prochaine fois que vous vous retrouverez aux urgences, vous n’aurez pas à vous soucier de savoir si le médecin fait partie de votre réseau. Légalement, ils sont traités comme s’ils l’étaient. Votre facture doit montrer les avantages en réseau.
Mais vérifiez quand même la description des avantages. Des erreurs se produisent. Contrairement à Doug Ross, ces erreurs de facturation sont rarement résolues par un baiser romantique à la fin de l’épisode. Il faut se battre pour eux.
