Уже из одного заголовка можно почти услышать тему «Скорой помощи» (ER). Представьте себе Доктора Росса, бегущего по коридорам Лос-Анджелесской городской больницы. Это шоу сформировало у целого поколения понимание травматологии. Но оставьте драму за дверью. Реальность современной медицины неотложной помощи такова, что коды выставления счетов и онлайн-контракты значат больше, чем харизматичные врачи и романтические предыстории.
Это очевидный факт. Вы можете оказаться в больнице, которая покрывается вашей страховкой, но врач, оказывающий вам помощь, может не входить в страховую сеть.
Это не всегда так. В прошлом больницы напрямую нанимали свой собственный персонал для отделения неотложной помощи. Выставление счетов было простым. Вы приходите, выходите со счетом. Работа врача включена в плату за использование учреждения. Это, конечно, запутанно. Это также предсказуемо.
Эта модель почти исчезла. Неотложная медицина стала отдельной специальностью. У больниц часто нет денежных потоков или инфраструктуры человеческих ресурсов для найма этих специалистов на полную ставку. Вот почему они нанимают кадровые агентства. Эти группы имеют медицинские контракты с больницами.
Цифры не лгут. Около 65% больниц в настоящее время аутсорсят своих специалистов по неотложной помощи. Это создает значительную разницу между учреждениями и клиницистами. Вы идете в больницу «в рамках сети». Вы доверяете вывеске на двери. Но что насчет тех, кто проходит обследование по поводу боли в груди? Они работают на сторонние компании. Они могут не входить в вашу страховую сеть. Некоторые могут вообще не принимать страховку.
Ловушка сети
Это явление «неожиданного счета».
Большинство страховых планов определяют свою сеть по больницам, а не по отдельным поставщикам услуг в сети. Если у вас сердечный приступ, вы не гуглите свой статус в сети во время остановки сердца. Вы вызываете скорую помощь (911) и едете в ближайшее отделение неотложной помощи.
Если это отделение неотложной помощи входит в вашу сеть, вы думаете, что в безопасности. Вы не в безопасности.
Врач в комнате, вероятно, был работником по контракту. Если вы находитесь вне сети, ваша страховая компания может оплатить лишь часть стоимости или вообще ничего. Врач затем выставляет счет за «остаток». Это называется биллингом разницы (balance billing).
Рассмотрим простой перелом. За гипсование и плату за учреждение страховка платит. Она покрывает 80 процентов этих расходов. Но что насчет рентгенолога, читающего снимки? Или врача неотложной помощи, вправляющего кости? Если они вне сети, вам могут выставить счет за профессиональные услуги. В итоге вы платите дважды. Сначала вы проходите через больницу, через сооплаты (copayments) и франшизы. Затем снова врачу.
Как закон пытается решить эту проблему?
Этот подход является катастрофой для потребителей. Это создает противоречие. Посещение самого удобного и ближайшего к дому больницы может привести к финансовому краху.
Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) вмешался, но не устранил модели найма по контракту. Он не обязывает больницы нанимать собственных врачей. Вместо этого целевым объектом становятся практики выставления счетов.
Закон запрещает поставщикам услуг вне сети взимать разницу в оплате за неотложную помощь, оказываемую в учреждениях, входящих в сеть. Страховые компании должны платить поставщикам услуг те же цены, что и врачам в сети. Вы платите только стандартное софинансирование в рамках сети (сооплаты или франшизы).
Это важная защита прав потребителей. Это закрывает лазейки, позволяющие подрядчикам эксплуатировать пробелы между сетями учреждений и поставщиков услуг.
Проверка реальностью
Даже при наличии этих защитных мер система сложна. Вы можете по-прежнему быть в замешательстве. Вы также можете получить счет, который кажется неверным. Но благодаря федеральным регуляциям, дни, когда больницы в сети взимали полную цену за неотложную помощь от поставщиков вне сети, практически прошли.
Тем не менее, кадровые модели продолжают существовать. Больницы продолжают заключать контракты. Врач продолжает работать в учреждении. Существует структурная разница между тем, где оказывается помощь и тем, кто вас лечит. Это встроено в структуру экономики здравоохранения.
В следующий раз, когда вы окажетесь в отделении неотложной помощи, вам не нужно беспокоиться о том, входит ли врач в вашу сеть. По закону они рассматриваются так, как будто они входят. Ваш счет должен отражать преимущества в рамках сети.
Но все же проверьте описание льгот. Ошибки случаются. В отличие от Доктора Росса, эти ошибки в выставлении счетов редко разрешаются романтическим поцелуем в конце эпизода. Вам придется бороться за них.
