Wenn man sich nur den Titel ansieht, kann man fast das „ER“-Thema hören. Stellen Sie sich vor, Doug Ross rennt durch die Flure des Los Angeles County General. Diese Show definierte das Traumaverständnis einer Generation. Aber lassen Sie das Drama vor der Tür. Die Realität der modernen Notfallmedizin ist, dass Abrechnungscodes und Online-Verträge mehr bedeuten als charismatische Ärzte und romantische Hintergrundgeschichten.
Das ist eine offensichtliche Tatsache. Möglicherweise landen Sie in einem Krankenhaus, das von Ihrer Versicherung abgedeckt wird, der Sie behandelnde Arzt jedoch nicht.
Dies ist nicht immer der Fall. In der Vergangenheit beschäftigten Krankenhäuser direkt ihr eigenes Notfallpersonal. Die Abrechnung ist einfach. Man geht rein und kommt mit einer Rechnung wieder raus. Die Tätigkeit des Arztes ist im Nutzungsentgelt der Einrichtung enthalten. Das ist natürlich verwirrend. Auch das ist vorhersehbar.
Dieses Modell ist fast verschwunden. Mittlerweile ist die Notfallmedizin ein eigenes Spezialgebiet. Krankenhäuser verfügen oft nicht über den Cashflow oder die personelle Infrastruktur, um diese Fachkräfte in Vollzeit einzustellen. Deshalb beauftragen Sie eine Personalvermittlung. Diese Gruppen haben medizinische Verträge mit Krankenhäusern.
Die Zahlen lügen nicht. Ungefähr 65 % der Krankenhäuser lagern derzeit ihre Notfalldienstleister aus. Dies führt zu einem erheblichen Unterschied zwischen Institutionen und Klinikern. Sie gehen in ein „netzwerkinternes“ Krankenhaus. Du vertraust dem Schild an der Tür. Aber was ist mit denen, die auf Brustschmerzen testen? Sie arbeiten für Drittunternehmen. Möglicherweise befindet es sich nicht in Ihrem Versicherungsnetzwerk. Einige akzeptieren möglicherweise überhaupt keine Versicherung.
Netzwerkfalle
Dies ist das Phänomen der „Überraschungsrechnung“.
Die meisten Versicherungspläne definieren ihr Netzwerk nach Krankenhäusern und nicht nach einzelnen Anbietern im Netzwerk. Wenn Sie einen Herzinfarkt erleiden, googeln Sie nicht Ihren Netzwerkstatus während des Herzstillstands. Sie rufen 911 an und gehen zur nächsten Notaufnahme.
Wenn sich diese Notaufnahme in Ihrem Netzwerk befindet, denken Sie, dass Sie in Sicherheit sind. Du bist nicht.
Der Arzt im Zimmer war wahrscheinlich ein Vertragsarbeiter. Wenn Sie nicht an das Stromnetz angeschlossen sind, übernimmt Ihre Versicherungsgesellschaft möglicherweise nur einen Teil der Kosten oder gar keine Kosten. Der Arzt rechnet dann den „Restbetrag“ ab. Dies wird als Restabrechnung bezeichnet.
Stellen Sie sich eine einfache Fraktur vor. Casting- und Einrichtungsgebühren werden von der Versicherung übernommen. Es deckt 80 Prozent davon ab. Aber was ist mit dem Radiologen, der die Bilder liest? Oder ein Notarzt, der Knochen repariert? Wenn sie sich außerhalb des Netzwerks befinden, werden Ihnen möglicherweise Gebühren für professionelle Dienstleistungen berechnet. Am Ende zahlt man doppelt. Sobald Sie das Krankenhaus passiert haben, über Zuzahlungen und Selbstbehalte. Nochmal zum Arzt.
Wie versucht das Gesetz, dieses Problem zu lösen?
Für Verbraucher ist dieser Ansatz eine Katastrophe. Dadurch entsteht ein Widerspruch. Der Gang zum nächstgelegenen Krankenhaus kann zum finanziellen Ruin führen.
Der Affordable Care Act (ACA) griff ein, beseitigte Personalmodelle jedoch nicht. Es zwingt Krankenhäuser nicht dazu, eigene Ärzte einzustellen. Stattdessen werden Abrechnungspraktiken ins Visier genommen.
Das Gesetz verbietet es Anbietern von netzexternen Diensten, einen Restbetrag für Notdienste zu verlangen, die in netzinternen Einrichtungen angeboten werden. Die Versicherer müssen den Leistungserbringern die gleichen Preise zahlen wie den Ärzten im Verbund. Sie zahlen nur die übliche netzinterne Kostenbeteiligung (Zuzahlungen oder Selbstbehalte).
Das ist wichtiger Verbraucherschutz. Dadurch werden Schlupflöcher geschlossen, die es Auftragnehmern ermöglichen, Lücken zwischen Anlagen- und Lieferantennetzwerken auszunutzen.
Realitätscheck
Auch wenn diese Schutzmaßnahmen vorhanden sind, ist das System komplex. Möglicherweise sind Sie immer noch verwirrt. Möglicherweise erhalten Sie auch eine scheinbar falsche Rechnung. Aber dank der Bundesvorschriften sind die Zeiten, in denen netzinterne Krankenhäuser für die Notaufnahme außerhalb des Netzes den vollen Preis verlangen, praktisch vorbei.
Dennoch bleiben die Personalmodelle bestehen. Krankenhäuser schrumpfen weiterhin. Der Arzt ist weiterhin in der Einrichtung tätig. Es gibt einen strukturellen Unterschied zwischen dem Ort, an dem Pflege in Anspruch genommen wird, und demjenigen, der Sie behandelt. Es ist als Teil der Gesundheitswirtschaft aufgebaut.
Wenn Sie das nächste Mal in der Notaufnahme landen, müssen Sie sich keine Gedanken darüber machen, ob der Arzt in Ihrem Netzwerk ist. Rechtlich gesehen werden sie so behandelt, als ob sie es wären. Ihre Rechnung muss netzwerkinterne Leistungen ausweisen.
Aber schauen Sie sich trotzdem die Leistungsbeschreibung an. Fehler passieren. Anders als bei Doug Ross werden diese Abrechnungsfehler selten mit einem romantischen Kuss am Ende der Episode behoben. Für sie muss man kämpfen.
