Con solo mirar el título, casi se puede escuchar el tema “ER”. Imagínese a Doug Ross corriendo por los pasillos del General del Condado de Los Ángeles. Este programa definió la comprensión del trauma por parte de una generación. Pero deja el drama en la puerta. La realidad de la medicina de emergencia moderna es que los códigos de facturación y los contratos en línea significan más que médicos carismáticos e historias románticas.
Este es un hecho obvio. Usted puede terminar en un hospital que está cubierto por su seguro, pero el médico que lo trata puede no estarlo.
Este no es siempre el caso. En el pasado, los hospitales empleaban directamente a su propio personal de urgencias. La facturación es fácil. Entras y sales con una factura. El trabajo del médico está incluido en la tarifa de uso de las instalaciones. Esto, por supuesto, es confuso. Esto también es predecible.
Este modelo casi ha desaparecido. La medicina de emergencia es ahora su propia especialidad. Los hospitales a menudo no cuentan con el flujo de efectivo ni la infraestructura de recursos humanos para contratar a estos profesionales a tiempo completo. Por eso contratas una agencia de empleo. Estos grupos tienen contratos médicos con hospitales.
Los números no mienten. Alrededor del 65% de los hospitales actualmente subcontratan a sus proveedores de emergencias. Esto crea una diferencia significativa entre las instituciones y los médicos. Vas a un hospital “dentro de la red”. Confías en el letrero en la puerta. Pero ¿qué pasa con las pruebas de dolor en el pecho? Trabajan para empresas de terceros. Puede que no esté en la red de su seguro. Es posible que algunos no acepten ningún seguro.
Trampa de red
Éste es el fenómeno de la “billete sorpresa”.
La mayoría de los planes de seguro definen su red por hospitales en lugar de proveedores individuales en la red. Si está sufriendo un ataque cardíaco, no busca en Google el estado de su red durante un paro cardíaco. Llama al 911 y va a la sala de emergencias más cercana.
Si esa sala de emergencias está en su red, cree que está a salvo. usted no.
El médico de la habitación probablemente era un trabajador subcontratado. Si está fuera de la red, es posible que su compañía de seguros pague solo una parte del costo o nada en absoluto. Luego, el médico factura el “saldo”. Esto se llama facturación de saldo.
Consideremos una fractura simple. Los honorarios del casting y de las instalaciones corren a cargo del seguro. Cubre el 80 por ciento de ellos. Pero ¿qué pasa con el radiólogo que lee las imágenes? ¿O un médico de urgencias reparando huesos? Si están fuera de la red, es posible que le cobren por servicios profesionales. Terminas pagando dos veces. Una vez que haya pasado el hospital, mediante copagos y deducibles. De nuevo al médico.
¿Cómo intenta la ley solucionar este problema?
Este enfoque es un desastre para los consumidores. Esto crea una contradicción. Ir al hospital más cercano y más conveniente puede provocar la ruina financiera.
La Ley de Atención Médica Asequible (ACA) intervino pero no eliminó los modelos de dotación de personal. No obliga a los hospitales a contratar a sus propios médicos. En cambio, se apuntan a las prácticas de facturación.
La ley prohíbe a los proveedores de servicios fuera de la red cobrar un saldo por los servicios de emergencia ofrecidos en instalaciones dentro de la red. Las aseguradoras deben pagar a los proveedores de servicios los mismos precios que a los médicos de la red. Solo paga el costo compartido estándar dentro de la red (copagos o deducibles).
Esta es una importante protección del consumidor. Esto cierra las lagunas que permiten a los contratistas explotar las brechas entre las redes de instalaciones y proveedores.
Verificación de la realidad
Incluso con estas protecciones implementadas, el sistema es complejo. Es posible que todavía estés confundido. También puede recibir una factura que parezca incorrecta. Pero gracias a las regulaciones federales, los días en que los hospitales dentro de la red cobraban el precio completo por la atención de emergencia fuera de la red prácticamente han terminado.
Aún así, los modelos de personal continúan. Los hospitales continúan contrayéndose. El médico continúa trabajando en la institución. Existe una diferencia estructural entre dónde se busca atención y quién lo trata. Se construye como parte de la economía de la salud.
La próxima vez que termine en la sala de emergencias, no tendrá que preocuparse por si el médico está en su red. Legalmente, se les trata como si lo fueran. Su factura debe mostrar los beneficios dentro de la red.
Pero consulte la descripción de los beneficios de todos modos. Los errores ocurren. A diferencia de Doug Ross, estos errores de facturación rara vez se resuelven con un beso romántico al final del episodio. Tienes que luchar por ellos.
