Hanya dengan melihat judulnya saja, Anda hampir bisa mendengar tema “ER”. Bayangkan Doug Ross berlari menyusuri aula Los Angeles County General. Pertunjukan ini mendefinisikan pemahaman generasi tentang trauma. Tapi tinggalkan drama di depan pintu. Realitas pengobatan darurat modern adalah bahwa kode penagihan dan kontrak online memiliki arti lebih dari sekadar dokter karismatik dan kisah romantis.
Ini adalah fakta yang jelas. Anda mungkin berakhir di rumah sakit yang ditanggung oleh asuransi Anda, namun dokter yang merawat Anda mungkin tidak.
Hal ini tidak selalu terjadi. Di masa lalu, rumah sakit mempekerjakan staf darurat mereka sendiri secara langsung. Penagihan itu mudah. Anda masuk, Anda keluar dengan membawa tagihan. Pekerjaan dokter sudah termasuk dalam biaya penggunaan fasilitas. Hal ini tentu saja membingungkan. Hal ini juga sudah bisa ditebak.
Model ini hampir hilang. Pengobatan darurat kini menjadi spesialisasi tersendiri. Rumah sakit seringkali tidak memiliki arus kas atau infrastruktur sumber daya manusia untuk mempekerjakan para profesional ini secara penuh waktu. Itu sebabnya Anda menyewa agen kepegawaian. Kelompok-kelompok ini mempunyai kontrak medis dengan rumah sakit.
Angka-angkanya tidak berbohong. Sekitar 65% rumah sakit saat ini melakukan outsourcing terhadap penyedia layanan darurat mereka. Hal ini menciptakan perbedaan yang signifikan antara institusi dan dokter. Anda pergi ke rumah sakit “dalam jaringan”. Anda mempercayai tanda di pintu. Tapi bagaimana dengan tes nyeri dada? Mereka bekerja untuk perusahaan pihak ketiga. Ini mungkin tidak ada dalam jaringan asuransi Anda. Beberapa mungkin tidak menerima asuransi sama sekali.
Jebakan Jaringan
Inilah fenomena “tagihan kejutan”.
Sebagian besar rencana asuransi menentukan jaringannya berdasarkan rumah sakit, bukan penyedia individu dalam jaringan. Jika Anda mengalami serangan jantung, jangan googling status jaringan Anda saat serangan jantung. Anda menelepon 911 dan pergi ke ruang gawat darurat terdekat.
Jika ER itu ada di jaringan Anda, Anda merasa aman. kamu tidak.
Dokter di ruangan itu mungkin adalah pekerja kontrak. Jika Anda berada di luar jaringan, perusahaan asuransi Anda mungkin hanya membayar sebagian dari biaya atau tidak membayar sama sekali. Dokter kemudian menagih “keseimbangan”. Ini disebut penagihan saldo.
Pertimbangkan patah tulang sederhana. Biaya casting dan fasilitas ditanggung oleh asuransi. Ini mencakup 80 persen dari mereka. Tapi bagaimana dengan ahli radiologi yang membaca gambar tersebut? Atau dokter darurat yang memperbaiki tulang? Jika mereka berada di luar jaringan, Anda mungkin dikenakan biaya untuk layanan profesional. Anda akhirnya membayar dua kali. Setelah Anda melewati rumah sakit, melalui pembayaran dan pengurangan. Sekali lagi ke dokter.
Bagaimana upaya hukum untuk mengatasi masalah ini?
Pendekatan ini merupakan bencana bagi konsumen. Hal ini menimbulkan kontradiksi. Pergi ke rumah sakit yang paling nyaman dan terdekat dapat menyebabkan kehancuran finansial.
Undang-Undang Perawatan Terjangkau (ACA) melakukan intervensi tetapi tidak menghilangkan model kepegawaian. Peraturan ini tidak memaksa rumah sakit untuk mempekerjakan dokternya sendiri. Sebaliknya, praktik penagihan menjadi sasaran.
Undang-undang melarang penyedia layanan di luar jaringan membebankan saldo untuk layanan darurat yang ditawarkan di fasilitas dalam jaringan. Penanggung harus membayar penyedia layanan dengan harga yang sama seperti dokter di jaringan. Anda hanya membayar pembagian biaya dalam jaringan standar (pembayaran bersama atau pengurangan).
Ini adalah perlindungan konsumen yang penting. Hal ini menutup celah yang memungkinkan kontraktor memanfaatkan kesenjangan antara fasilitas dan jaringan pemasok.
Pemeriksaan realitas
Bahkan dengan adanya perlindungan ini, sistemnya tetap kompleks. Anda mungkin masih bingung. Anda mungkin juga menerima faktur yang tampaknya salah. Namun berkat peraturan federal, hari-hari di mana rumah sakit dalam jaringan mengenakan harga penuh untuk perawatan ruang gawat darurat di luar jaringan sudah hampir berakhir.
Namun, model personel terus berlanjut. Rumah sakit terus berkontraksi. Dokter terus bekerja di institusi tersebut. Ada perbedaan struktural antara tempat mencari perawatan dan siapa yang merawat Anda. Itu dibangun sebagai bagian dari ekonomi kesehatan.
Lain kali Anda berakhir di ruang gawat darurat, Anda tidak perlu khawatir apakah dokter tersebut ada dalam jaringan Anda. Secara hukum, mereka diperlakukan sebagaimana adanya. Faktur Anda harus menunjukkan manfaat dalam jaringan.
Tapi tetap periksa deskripsi manfaatnya. Kesalahan terjadi. Berbeda dengan Doug Ross, kesalahan penagihan ini jarang diselesaikan dengan ciuman romantis di akhir episode. Anda harus berjuang untuk mereka.
